Aanvraagformulier BKO (Team Machine)

  • 1 Gegevens
  • 2 Overzicht
  • 3 Bevestiging

Contactgegevens

Gezinssituatie

Gegevens Kind

Opvangaanvraag

Inlichtingenfiche

Medische gegevens

Tweede ouder?

Contactgegevens - Ouder 1

Kind ten laste?
Thuisadres

Adres Werkgever:

Geen job?
Adres werkgever

Contactgegevens - Ouder 2

Kind ten laste?
Adresgegevens 3

Adres Werkgever:

Geen job? (Ouder 2)
Adresgegevens 4
Duid aan welke gezinssituatie van toepassing is: *
Ik denk dat ik recht heb op verminderd tarief en breng een geldig bewijsstuk binnen om dit na te gaan *
Geboortedatum *
Geslacht *
Er mag contact opgenomen worden met de school van mijn kind indien ik hier op voorhand van op de hoogte wordt gebracht: *
Mijn kind zit in het: *

Gekozen opvanglocatie: Team Machine

Mogen we andere locaties bekijken indien er in deze voorkeurslocatie geen plaats is? *

Volgende personen mogen mijn kind afhalen:

Persoon 1

Contactpersoon

Persoon 2

Contactpersoon

Persoon 3

Contactpersoon

Persoon 4

Contactpersoon

Personen 5

Contactpersoon

Personen 6

Contactpersoon

Gegevens huisarts:

Mijn kind neemt medicatie
Mijn kind heeft speciale aandachtspunten (gezondheid)
Mijn kind is allergisch
Mijn kind heeft hulp nodig bij het toiletbezoek